Relación entre la altitud (msnm) y el bajo peso al nacer a partir de las estadísticas de natalidad y mortalidad fetal y neonatal del DANE: Estudio ecológico.

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La altitud se define como la distancia vertical que existe entre un punto de la tierra y el nivel del mar. (1) Se estima que más de 140 millones de personas habitan permanentemente en alturas mayores a 2500 metros sobre el nivel de mar (msnm). (2)La Presión arterial de oxígeno (PaO2) se relaciona inversamente con la altitud. A niveles de 2600 msnm la PaO2 esta alrededor de 60 mmHg. Con un incremento de la altitud a 3650 msnm la PaO2 desciende a 54 mmHg y llega hasta 43 mmHg en altitudes extremas como en La Rinconada, Perú a 5100 msnm (2,3) El estudio de la altitud y de las poblaciones que viven en estas condiciones, ha permitido entender los fenómenos fisiológicos, el impacto de esta exposición en la morbilidad y mortalidad de la población, así como diferentes mecanismos relacionados con la adaptación a la hipoxia. Se ha descrito que la residencia permanente en altitud se relación con cambios ventilatorios, cardiovasculares, reproductivos e incluso cognitivos. (4,5)Las implicaciones de la exposición a la altura a nivel reproductivo incluyen cambios como menarquia más tardía y menopausia más temprana. (2) Los estudios comparativos han demostrado que existen adaptaciones específicas del embarazo en las situaciones de altitud. Se ha encontrado un aumento en la ventilación y el volumen tidal. Esto probablemente explicado por la sensibilización hormonal por la progesterona y los estrógenos en el centro respiratorio bulbar y el cuerpo carotideo. (4,6) McAuliffe et al evaluaron los gases sanguíneos a nivel del mar y a 4300 msnm durante la gestación y en mujeres no gestantes. Encontraron diferencias significativas en la Po2, PCo2, HCO3, base exceso y SaO2 entre los gases arteriales de mujeres no gestantes viviendo en altitud y el nivel del mar. En cuanto a las mujeres en gestación la ventilación minuto fue mayor en la altitud relacionado con incremento de la frecuencia respiratoria. Así mismo se reflejaron cambios con mayores niveles de Ph y PO2, menor Hb, contenido arterial de O2, HCO3 y base exceso en relación con la altitud. (6) Se ha observado que a mayores alturas existe una disminución del VEF1 probablemente relacionado al edema intersticial y el consecuente aumento de la resistencia en la vía aérea. (4,7)La capacidad de aumento del gasto cardiaco durante la gestación a altitud puede verse limitado por la falla en los mecanismos de disminución de la resistencia vascular periférica. Esto relacionado con cambios en concentraciones moleculares a favor de la concentración relativa de endotelina-1 comparado con metabolitos del óxido nítrico, con actividad vasoconstrictora y vasodilatadora respectivamente (8) Estos cambios moleculares del embarazo comparten vías de señalización con el desarrollo placentario. Mayores niveles de sustancias vasoconstrictoras e inflamatorias se han visto asociadas a mayor riesgo de preeclampsia. Bashir et al encontraron mayores concentraciones séricas de sustancias vasoactivas e inflamatorias como la ET-1, TXA2 y el TNFa con disminución de metabolitos vasodilatadores derivados del Nox en mujeres con embarazo en altitud (2700 msnm) y con preeclampsia comparado con mujeres a 500 msnm y sin preeclampsia. (8) . El efecto hemodilucional usual del embarazo puede ser menos evidente a mayor altitud por el estímulo eritropoyético de la hipoxia crónica, aumentando la viscosidad de la sangre y disminuyendo el flujo sanguíneo. (4)Las repercusiones observadas más relevantes de la altitud en el embarazo son la preeclampsia y la reducción del crecimiento fetal. Zamudio et al revisaron los distintos estudios que han hecho observaciones sobre la disminución del flujo sanguíneo uterino, los factores inflamatorios y vasoconstrictores circulantes de origen placentario, el estrés oxidativo placentario y la mayor reactividad vascular con activación simpática a-adrenérgica como factores intermedios entre la altitud y el riesgo de preeclampsia. (9) El desarrollo de preeclampsia se relaciona con un fallo de la invasión trofoblástica y de la remodelación de las arterias espirales que conllevan a la disminución del flujo sanguíneo placentario. Se han observado diferencias morfológicas placentarias en altitud comparado con el nivel del mar como la reducción de las ramificaciones terciarias vellosas y de la remodelación de arterias espirales, lo que condiciona un menor flujo uteroplacentario (9). Aksoy et al evaluaron con ecografía Doppler mujeres viviendo a mediana altura (1890 msnm) y a nivel del mar (31msnm). Observaron mayores Índices de Pulsatilidad (IP) e índices de Resistencia (IR) de las arterias uterinas a nivel del mar comparado con la mediana altitud (p<0.05). (10) Krampl et al observaron menor IR e IP de la arteria uterina a 4300 msnm (11). Sin embargo, se ha postulado que los cambios en las resistencias vasculares no necesariamente reflejan cambios volumétricos (9). Otros autores como Brown et al no encontraron diferencias en el IP de la arteria uterina comparando altitud a 400 msnm vs 4100-4300 msnm, sin embargo si observaron incremento del flujo sanguíneo uterino con la altitud, asociado a mayores índices de hipoxia fetal indicando un posible mecanismo compensatorio frente a la restricción del crecimiento (12). Otros mecanismos como la cascada de citoquinas y moléculas como el sFlt1, VEGF, IL6, IL8, TNFa, la sobre-activación simpáticoadrenal y la disminución de enzimas antioxidantes placentarias son postulados como mecanismos que intervienen sobre mujeres con fenotipos susceptibles facilitando el desarrollo de preeclampsia en altitud, mas no como una única vía causal. (9) Se ha observado un efecto de riesgo entre el nivel de altitud, los niveles de Hb y el riesgo de preeclampsia. Por cada 1000 metros de aumento de altitud aumenta la concentración de Hb en 1,52 g/dL. Con Hb mayores de 14,5 y altitud menor de 2000 msnm (OR: 1,73; IC95%:1,06-2,81); entre 2000 y 3000 m de altitud (OR: 1,95; IC95%: 1,44-2,64); y más de 3000 m de altitud (OR: 1,42; IC95%: 1,17-1,73) para el desarrollo de preclampsia, sin comportarse como un efecto dosis-respuesta. (2)En 1997 Jensen et al reportaron un análisis de los registros de los nacimientos entre 1989 y 1991 de los condados de Colorado (915-3350 msnm). Tras incluir variables relacionadas con el bajo peso al nacer como lo son la edad materna, la educación, etnicidad, estado civil, nuliparidad, hijos previos pequeños para edad gestacional, comorbilidades y complicaciones en los modelos de análisis, identificaron la altitud como un factor de riesgo independiente, no colineal y aditivo para el riesgo de bajo peso al nacer (aOR 1.7 IC95% 1.2-2.3). (13) Un análisis similar sobre la población de Colorado, mejorado con herramientas de geolocalización para precisar en la altitud materna, fue publicado por Bailey et al en 2019. Incluyeron registros de nacimientos entre 2007 y 2016; considerando covariables de interés disponibles en los registros, encontraron que la altitud de la madre (>2500 msnm) tenía un aOR de 1.29 (IC95% 1.18-1.37) con el bajo peso al nacer.(14) Estudios comparativos entre mujeres en embarazo viviendo al nivel del mar y a diferentes niveles de altura ha demostrado un incremento en 3 veces la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), mortalidad fetal tardía y malformaciones congénitas. Se ha reportado que por cada 1000 metros de aumento de altitud el peso al nacer disminuye en 102g-120g.(2,4,7) Otros estudios han propuesto que pese a que esta relación existe, su comportamiento no es lineal. El análisis de estadísticas de natalidad de 74 condados a partir de datos de la Division of Vital Statistics, National Center for Health Statistics hecho por Zahran et al observó que entre 304.8-761.7 msnm se presentaba una disminución de 18.41 gramos (95% CI –22.8, –14.0) comparado con niños que nacían a menos de 304.8 msnm. Entre 762-1218.9 metros los recién nacidos fueron en promedio 51.61 gramos menores (95% CI = –62.3, –41.0) y los niños nacidos a más de 1219.2 metros fueron en promedio 80.84 gramos (95% CI –95.3, –66.4) menores que los niños nacidos a menos de 304.8 metros. (15)La altitud como condición geográfica es una exposición que condiciona a PaO2 bajas. El embarazo es un proceso que requiere de adaptación materna fisiológica. Cuando este se desarrolla en condiciones de altitud impone mayores retos fisiológicos y mayor riesgo de complicaciones perinatales. El estudio del peso al nacer y la mortalidad perinatal relacionado con la exposición a altitud ayudará a describir el papel de las bajas presiones barométricas y la hipoxia en los nacimientos de la población colombiana.

Keywords

bajo peso al nacer, altitud, mortalidad neonatal
StatusActive
Effective start/end date2/1/2112/31/22

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